fbpx

Kształtowanie krytycznego myślenia wśród studentów

Wiedza oparta na dowodach czy medyczne fake newsy?

Najbardziej przekonujące błędy często nie brzmią jak błędy. Mogą mieć formę pewnej porady, utrwalonego zwyczaju albo zdania, które „wszyscy znają”. Student dietetyki może usłyszeć o rzekomym usuwaniu toksyn, przyszły pielęgniarz – o praktyce wykonywanej od lat bez porównania z aktualnymi zaleceniami, a osoba ucząca się ratownictwa – o popularnym sposobie postępowania podczas drgawek.

Krytyczne myślenie zaczyna się właśnie wtedy, gdy zamiast przyjmować takie twierdzenie na wiarę, próbujemy ustalić jego podstawę. Trzeba sprawdzić, jakie dane je wspierają, jak duża jest pewność wyniku i czy wniosek rzeczywiście wynika z badania. Ta umiejętność później wpływa nie tylko na ocenę publikacji, lecz także na decyzje dotyczące opieki i sposób tłumaczenia pacjentowi, dlaczego jedne zalecenia mają mocniejsze podstawy niż inne.

Etykieta „potwierdzone naukowo” nie zastępuje oceny badania

Pierwsze pytanie nie powinno brzmieć: „czy autorzy znaleźli efekt?”, lecz: „co dokładnie sprawdzali?”. Trzeba zobaczyć, kogo objęto badaniem, jakie rozwiązanie stanowiło punkt odniesienia, co mierzono i czy obok korzyści opisano również szkody. Inaczej interpretuje się obserwację wykonaną na komórkach, inaczej badanie z udziałem pacjentów. Podobnie sama zależność między dwoma zjawiskami nie pozwala jeszcze stwierdzić, że jedno wywołuje drugie.

Dopiero później przychodzi czas na ocenę źródła. Konflikty interesów, sposób finansowania projektu oraz aktualność publikacji mogą wpływać na interpretację wyników. Wnioski z pojedynczej publikacji dobrze skonfrontować z przeglądem systematycznym lub aktualnymi zaleceniami. W takim ujęciu medycyna oparta na faktach nie polega przecież na liczeniu publikacji, lecz na łączeniu możliwie dobrych dowodów z wiedzą kliniczną i sytuacją pacjenta.

Na studiach można przećwiczyć ten sposób myślenia przy zwykłym referacie. Dobrze dobrane źródło to nie to, które ma pasujący tytuł, ale takie, które rzeczywiście odpowiada na zadane pytanie. Równie ważne jest wskazanie, czego na jego podstawie nie da się rozstrzygnąć.

„O połowę mniej” brzmi mocno, dopóki nie zobaczymy wartości wyjściowej

Wyobraźmy sobie, że bez interwencji powikłanie pojawia się u 2 osób na 100, a po jej zastosowaniu u 1 osoby na 100. W ujęciu względnym ryzyko spada o 50%. W ujęciu bezwzględnym różnica wynosi jednak tylko 1 punkt procentowy. Oba opisy są poprawne, ale bez pokazania wartości początkowej mogą wywoływać zupełnie inne wrażenie.

Trzeba jeszcze uwzględnić czas obserwacji, niepewność wyniku oraz możliwe szkody związane z interwencją. Zalecenia NICE dotyczące komunikowania ryzyka wskazują, że warto podawać wartości bezwzględne i zestawiać dane przy użyciu jednakowych mianowników.

Dobrym ćwiczeniem jest opisanie wyniku tak, żeby pacjent mógł zrozumieć jego rzeczywistą skalę. Przy okazji łatwo zauważyć, że poprawa wyniku laboratoryjnego nie zawsze przekłada się na poprawę codziennego funkcjonowania. Większa sprawność, rzadsze hospitalizacje czy ograniczenie bólu to różne rezultaty i nie powinny być traktowane jak jeden wspólny wskaźnik.

Nawet profesjonalnie wyglądającą rutynę warto regularnie weryfikować

Na praktykach nie wszystko, co wygląda na standard, musi wynikać z aktualnych zaleceń. Czasem dana czynność jest wykonywana po prostu dlatego, że zespół stosuje ją od lat. Dobrym przykładem jest masowanie skóry w profilaktyce odleżyn, którego NICE nie rekomenduje u dorosłych. W wytycznych profilaktyki odleżyn większy nacisk położono na ocenę zagrożenia, kontrolę skóry, zmianę pozycji oraz dobór powierzchni ograniczających nacisk.

Student nie powinien jednak traktować takiej rozbieżności jako zaproszenia do samodzielnego korygowania pracy personelu. Lepszym rozwiązaniem jest porównanie planu opieki z aktualnym zaleceniem i omówienie wątpliwości z opiekunem praktyk. Znaczenie mają też warunki konkretnego przypadku: stan chorego, dostępne wyposażenie i sposób prowadzenia dokumentacji.

Właśnie tutaj widać różnicę między bezrefleksyjnym podporządkowaniem się rutynie a krytycznym myśleniem. Krytyczna ocena polega też na odróżnieniu decyzji uzasadnionej sytuacją kliniczną od działania podtrzymywanego wyłącznie przez wieloletnie przyzwyczajenie.

Podczas drgawek nie każda stanowcza rada oznacza bezpieczną pomoc

Nagła sytuacja sprzyja działaniu według prostych, dobrze zapamiętanych schematów. Problem pojawia się wtedy, gdy taki schemat jest błędny. Jednym z przykładów jest przekonanie, że osobie z drgawkami trzeba włożyć coś do ust. CDC w zaleceniach pierwszej pomocy przestrzega, że takie działanie może prowadzić do urazu zębów lub szczęki. Nie należy też próbować siłą zatrzymywać drgawek.

Samo rozpoznanie błędu to dopiero część zadania studenta – trzeba jeszcze umieć zatrzymać niewłaściwą interwencję bez eskalowania sytuacji. Zamiast długiego tłumaczenia wystarczy krótko wskazać ryzyko i poprosić świadka o wykonanie bezpiecznego zadania. W ten sposób wiedza medyczna łączy się z praktyczną komunikacją.

Dopiero po zakończeniu zdarzenia warto wrócić do szczegółowej analizy: ocenić poprawność postępowania i sposób wydawania poleceń. Taka symulacja pokazuje, że znajomość popularnych mitów ma sens przede wszystkim wtedy, gdy pozwala zareagować właściwie jeszcze zanim presja czasu zacznie utrudniać podejmowanie decyzji.

Samo słowo „działa” niewiele mówi, jeśli nie wiadomo, co właściwie oceniano

Obietnica może brzmieć przekonująco, dopóki nie spróbujemy ją doprecyzować. Przy dietach „oczyszczających” warto najpierw zapytać, co miałoby zostać usunięte z organizmu, jak to zmierzono i czy zaobserwowana zmiana miała znaczenie kliniczne. NCCIH opisuje brak przekonujących badań potwierdzających skuteczność takich diet w eliminowaniu toksyn oraz w utrzymywaniu masy ciała przez dłuższy czas.

Ten sam schemat można zastosować do fizjoterapii. Ważne jest, kto brał udział w badaniu, z czym zestawiono terapię i jaki rezultat uznano za istotny. Jeśli ból słabnie jedynie tuż po zabiegu, nie przesądza to jeszcze o lepszym funkcjonowaniu pacjenta po kilku tygodniach.

Dlatego szerokie pytanie o skuteczność warto od razu zamienić na bardziej precyzyjne. Trzeba określić grupę pacjentów, badaną interwencję, punkt odniesienia i efekt, którego rzeczywiście oczekujemy. Taki sposób formułowania problemu ogranicza ryzyko szukania publikacji wyłącznie po to, żeby potwierdzić wcześniejsze założenie.

Liczba nabiera znaczenia dopiero wtedy, gdy znamy jej kontekst

Czerwone oznaczenie obok wyniku łatwo potraktować jak gotową odpowiedź, choć samo przekroczenie zakresu referencyjnego nie rozstrzyga jeszcze o chorobie. Podobnie wartość mieszcząca się w normie nie zamyka diagnostyki. MedlinePlus w poradniku interpretacji badań przypomina, że wynik trzeba odczytywać razem z objawami, wywiadem, pozostałymi oznaczeniami oraz informacją o przygotowaniu pacjenta do badania. Znaczenie mają także jednostki i zakres przyjęty przez dane laboratorium.

Jeszcze innego rodzaju kontekstu wymagają modele prognostyczne. Zanim wykorzystamy kalkulator ryzyka sercowo-naczyniowego, trzeba wiedzieć, dla kogo został przygotowany, jakie zdarzenie przewiduje i jak długiego okresu dotyczy oszacowanie. Pierwotny SCORE służył do szacowania ryzyka śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych, natomiast SCORE2 uwzględnia również zdarzenia niezakończone zgonem. Nie należy zatem interpretować wyników obu narzędzi tak, jakby odnosiły się do tego samego rodzaju ryzyka.

Na zajęciach dobrym ćwiczeniem jest nie tylko wykonanie obliczenia, lecz także wskazanie brakujących danych i sytuacji, w której użycie danego modelu byłoby niewłaściwe.

Dobra analiza nie kończy się na wniosku – trzeba jeszcze umieć go przekazać

Nawet najlepiej ocenione źródła niewiele pomogą, jeśli pacjent nie zrozumie, co z nich wynika dla jego decyzji. Gdy ktoś rozważa niesprawdzoną metodę, warto najpierw zapytać, czego po niej oczekuje. Dopiero potem można omówić dostępne informacje o skuteczności, możliwe zagrożenia związane z daną opcją oraz rozsądne dalsze działania.

Liczy się nie tylko treść, ale również sposób rozmowy. Prosty sprawdzian polega na poproszeniu pacjenta o krótkie podsumowanie najważniejszych informacji. Gdy jego odpowiedź ujawnia nieporozumienie, warto poprawić komunikat, zamiast zakładać, że odbiorca po prostu nie słuchał. Takie sytuacje dobrze nadają się do ćwiczeń symulacyjnych, w których osobno można ocenić poprawność informacji, jasność języka i sposób reagowania na obawy.

Krytyczne myślenie można też przekuć w konkretne doświadczenie jeszcze na studiach. Praca nad analizą mitu, krótkim materiałem edukacyjnym czy projektem koła naukowego pokazuje coś więcej niż deklaracja o „umiejętności analizy”. Pokazuje, jakie pytanie student postawił, na jakiej podstawie wyciągnął wniosek i czy potrafił jasno przedstawić go odbiorcom bez wiedzy medycznej.

Źródła:

Autor: M.K.

Więcej aktualności

Wysoki kontrast
Rozmiar czcionki